核电设备产业链人因失误预防管理_创新成果__设备管理与技术创新成果服务平台

项目概况

一、立项背景

随着核电设备国产化比例的逐步提高，国内核电产业链质量形势不容乐观，设备制造阶段的质量问题层出不穷，中广核对工程总承包的核电项目进行了统计，设备质量问题占核电工程质量问题总数的60%左右。在所有设备质量问题中，人因失误导致的质量问题越来越突出，据统计，2009年以来，进行过事件调查的核电设备质量事件共217起，其中存在人因失误的有185起，占比85.25%。人因失误导致的设备质量问题严重影响了设备制造质量及制造工期，也给供应商自身带了及巨大的经济损失。基于目前国内核电设备质量现状，中广核2018年5月启动了核电设备产业链人因失误预防管理项目。

二、内涵和主要做法

根据人因事件的发生机理，结合核电设备产业链人因失误的特点，预防人因失误工作是一套全方位、系统的管理项目，中广核采取了“组织保障、文化培育、规范行为、风险防范、屏障优化”等循序渐进的路线图推进供应链的人因失误预防管理工作。

1.梳理典型质量事件，选定典型设备制造厂

中广核通过大数据分析，对近年来的核电设备制造过程中发现的质量问题进行统计分析，发现在机加工、焊接等环节存在较大比例的人因失误导致的质量问题。根据分析结果，中广核首先选定了7家典型供应商作为试点，分别聚焦机加工、焊接、装配、热处理等方面进行专项人因失误预防措施的推进工作。

2.组织保障，领导牵头

推动核电设备供应商成立由其公司级领导牵头的预防人因失误专项推进组织，在中广核防人因专家团队的帮助下，设定目标，系统策划活动方案，同时配备资源，确保目标实现。

3.文化培育，营造氛围

1）核安全文化宣传培训

员工发生了失误和违规行为，根源在于其头脑中不正确的思想观念，也就是错误的价值观和理念。要改变员工的错误行为，必须先要纠正员工头脑中的错误的价值观和理念。对于核电设备制造企业来说，企业全员核安全文化宣传教育是开展人因失误预防的基础，首先要在企业内开展核安全文化建设，形成正确的核安全文化观念。

2）震撼教育

运用反面案例，给员工以心理上的震撼，使员工意识到自己的错误可能会导致严重的核安全后果

3）营造氛围：

在供应商制造车间班组广泛张贴宣传挂图、宣传板等多种形式，举办多种形式的竞赛、评比、表彰活动。

4.运用人因工具，规范员工行为

通过运用针对性的防人因工具，来持续规范人员的行为，识别并避免人因陷阱，减少人因失误的发生。

5.梳理高风险单项弱点

单项弱点（SPV）是一个高风险因素，单项弱点中的错误发生后将导致重大损失后果且不能纠正、补救。中广核防人因专家与产业链供应商单位一起，对焊接、热处理、机加工、装配等四大类工序，从人员、机具、材料、工艺准备、工艺执行、检查等方面，累计识别潜在人因风险并制定措施约400项。

三、创新亮点

关于人因失误的原理、识别和预防管理等方面，在其它产业中已经有所应用。对于人因失误预防管理，中广核也已经在企业内部进行了多年的探索和应用，但是在核电供应链中的应用还是首次。由于核电设备供应链涉及到众多供应商，且供应商企业规模不同、产品差异巨大以及企业文化千差万别，很难采取放之四海而皆准的人因失误预防管理方案，必须针对不同供应商的特点、产品的特点以及企业的意愿等因素制定个性化的管理方案。

本项目的任务是针对核电产业链的特点和现状，借鉴行为科学的方法与工具，创新性地将人因失误风险识别与产业链的企业特点、产品特点有机结合，个性化定制供应商的人因预防措施，开发出能够适应于不同供应商自身的质量管理系统、又能充分贯彻人因失误预防管理要求的实施方案。供应商通过人因失误预防管理实现对现有管理体系的完善与优化。

四、实施应用前后效果情况对比

2018年-2019年，中广核工程有限公司通过编制防人因课程并组织培训交流、梳理和优化防人因防护层、开发防人因工具卡、督导落实等活动，进一步提升了核电产业链的质量管理水平，初步营造了核电产业链防人因失误的文化氛围，核电设备人因失误导致的质量问题明显下降。

产业链核安全文化建设体系进一步完善。中广核工程公司组织开发适合

于设备领域的人因绩效改进课程，组织开展人因绩效改进培训，讲解人因绩效改进的方法和工具，同时在设备领域进行广泛宣传，营造文化氛围。

产业链设备质量得到明显提升。防人因失误是降低设备领域因人因

导致的质量事件有效管理措施，中广核工程有限公司通过建立的一套产业链防人因管理体系，并通过推广应用，供应商因人因失误导致的设备制造质量问题有了显著减少，人因失误导致的质量问题在设备制造质量问题中占比从85%降到45%，尤其是重点供应商的高风险工序（机械加工、焊接、装配、热处理），不仅推动和提升了供应商重点、难点质量控制能力，同时各个厂家结合自身特点，共同形成了针对性的创新成果，如焊材领用的信息化管理实现焊材领用的自动识别、机械加工工序从设计到操作端的信息化流转等，提升了中国核电产业链质量管理水平，为实现中国设备制造走向国际，起到了助推作用。

五、可推广应用范围

本项目探索和试点建立的一套产业链防人因质量管理体系，是全面和完整的管理理念，适用于核电工程公司对其核电设备供应链的质量管理，不仅有利于提高核电设备供应商链减少因人因失误导致的设备制造质量问题，而且有利于推动产业链供应商的核安全文化体系完善和质量管理水平的提高，从而提高供应商的设备制造质量、经济效益，也对推动中国设备制造业质量管理提升有较大的帮助。